Pericarditis para dummies

Por Jackeline Mendoza Jaimes MD. Residente de Medicina Interna. Universidad Simón Bolívar. Barranquilla, Colombia.  

Hernán Calvo Muñoz MD., MSc. Internista, Cardiólogo, Máster en Insuficiencia Cardiaca. Profesor del programa de Medicina. Universidad Simón Bolívar. Barranquilla, Colombia.

I.    Definición

La pericarditis aguda (PA) es un síndrome pericárdico inflamatorio con o sin derrame pericárdico. La mayoría de los casos en nuestro medio son de etiología vírica o idiopática, aunque puede asociarse a enfermedades sistémicas y neoplásicas. La tuberculosis es la etiología más frecuente en países en vías de desarrollo. Hasta en un tercio de los casos puede afectar además al miocardio, adquiriendo en ese caso el nombre de miopericarditis^1,2.

II.      Epidemiología

Se desconoce la incidencia y prevalencia exactas de la PA. Sin embargo, la PA se registra en aproximadamente 0,1 a 0,2% de los pacientes hospitalizados y el 5% de los pacientes ingresados ​​en el servicio de urgencias por dolor torácico no isquémico³, afecta fundamentalmente a adultos jóvenes (16-65 años), tiene una mortalidad hospitalaria del 1,1% (asociada a enfermedades infecciosas graves) y el riesgo de recurrencia es, aproximadamente, del 30% a los 18 meses. La PA es la enfermedad más común del pericardio. Un estudio observacional desarrollado en Italia⁴ mostró una incidencia anual de 27,7 casos por cada 100.000 habitantes, y se calcula que supone hasta el 5% de los casos atendidos en Urgencias por dolor torácico

III.     Etiopatogenia

Lo más común es que se asocien con infecciones virales, particularmente con enterovirus, adenovirus, parvovirus B19, virus herpes humano 6 y virus del dengue. En ocasiones están causadas por bacterias, como resultado de bacteriemia, extensión directa desde un foco contiguo o una toxina bacteriana^2–4 (Tabla 1).

Tabla 1. Etología de la pericarditis aguda

Tabla 1: Etiología general de las pericarditis agudas
Pericarditis infecciosa	Viral (no detectada)  Idiopáticas.	85-90% (Coxsackie A y B, ECHO, VEB, CMV)
	Bacteriana	1-2% (Pneumococcus, Streptococcus, Haemophilus Influenzae)
	Micobacteria	4% (Mycobacterium tuberculosis y Avium)
	Hongos	Histoplasmosis, Coccidiomicosis
Pericarditis neoplásica	Primaria o metástasis	7% (Mesotelioma, fibrosarcoma, lipoma; cáncer de mama y pulmón, linfoma)
Pericarditis inmunitaria e inflamatoria	Enfermedades del tejido conjuntivo	3-5% (LES, Artritis Reumatoidea, Esclerodermia, Vasculitis)
	Enfermedad intestinal inflamatoria	< 1%
	Fármacos
Traumatismo	Cerrado o abierto, incluido los post RCP

En la patogenia de la pericarditis y miocarditis parecen participar uno o más de, como mínimo, cuatro mecanismos: 1) lesión directa de los mocitos cardíacos por un microorganismo infeccioso, 2) lesión de los mocitos como consecuencia de una respuesta inmunitaria generalizada mediada por células o citocinas, 3) citotoxicidad debida a reacciones inmunitarias específicas de antígeno viral dirigidas contra las células infectadas o 4) citotoxicidad causada por una toxina circulante. La lesión del endotelio vascular también puede dar lugar a una lesión miocárdica indirecta^1,2,5.

IV.    Manifestaciones Clínicas

La principal manifestación clínica es el dolor torácico o precordial de características mecánicas. Puede asociarse febrícula. Además de roce pericárdico, cambios ECG típicos y el derrame pericárdico. La pericarditis aguda puede ocasionar derrame pericárdico, que en un pequeño porcentaje de pacientes causa taponamiento pericárdico. Rara vez la pericarditis viral da lugar a una constricción como una complicación tardía^2,5

    V.     Diagnóstico

La pericarditis aguda se diagnostica por la presencia de al menos dos de los siguientes criterios:

✓  Dolor torácico típico (agudo y pleurítico, mejorado sentándose e inclinándose hacia adelante)

✓      Frote por fricción pericárdica (un sonido superficial de chirrido o chirrido que se escucha mejor con el diafragma del estetoscopio sobre el borde esternal izquierdo

✓ Cambios sugestivos en el ECG (típicamente elevación del segmento ST generalizada)

✓      Derrame pericárdico nuevo o que empeora

Estos criterios de diagnóstico son consistentes con las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología 2015 sobre enfermedades pericárdicas⁶

La Sociedad Europea de Cardiología en sus guías para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio considera que deben presentarse al menos 2 de los siguientes criterios diagnósticos para el diagnóstico de la pericarditis aguda:

1. Dolor torácico pericardítico (análogo al pleurítico)

2. Roce pericárdico.

3. Nueva elevación del segmento ST o depresión del segmento PR en el ECG.

4. Derrame pericárdico.

Además, describe otros hallazgos que pueden ser una ayuda adicional para el diagnóstico:

1.   Elevación de marcadores de inflamación (PCR, VSG, leucocitosis).

2.   Evidencia de inflamación pericárdica documentada por técnicas de imagen (TC, RM).

➢      Pruebas Complementarias

Electrocardiograma

El ECG puede mostrar alteraciones hasta en un 80% de los casos. Algunos autores describen 4 estadios evolutivos en el ECG^1,3,7.

➢   Estadio I: elevación del segmento ST de forma difusa  (En IAM compromete áreas especificas de irrigación coronaria, Ej. Pared septal, pared lateral, etc), con concavidad superior (en IAM es convexo) en caras inferior y anterior, asociado a descenso del PR hasta en el 80% de los casos. Las ondas T suelen ser positivas en las derivaciones donde el ST está elevado. Otras diferencias con el supradesnivel del ST del IAM: en pericarditis no hay prolongación isquémica del QT, no hay cambios o imagen en espejo, como tampoco cambios evolutivos propios del IAM,  Ej. En ekg seriados, no aparece onda Q.   Puede verse en algunos casos, el signo de spodick  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3951045/

➢      Estadio II temprano: el segmento ST vuelve hacia la línea isoeléctrica mientras el PR se mantiene desviado. Esto ocurre días más tarde.

➢  Estadio II tardío: las ondas T se aplanan y se vuelven negativas de forma gradual.

➢      Estadio III: inversión generalizada de las ondas T.

➢    Estadio IV: el ECG vuelve al estadio previo al episodio de pericarditis. Ocurre semanas o meses más tarde. En algunos casos, persisten las ondas T negativas durante meses, sin que ello signifique la persistencia de la enfermedad.

Radiografía de Tórax

La radiografía de tórax suele ser normal. Puede observarse cardiomegalia en presencia de un derrame pericárdico significativo, o derrame pleural en caso de pleuropericarditis, más habitual en el lado izquierdo. Podemos observar además patología extracardíaca causante de la pericarditis, como un tumor pulmonar o mediastínico⁴.

Ecocardiografía

Detecta y cuantifica  la presencia de derrame pericárdico (uno de los criterios diagnósticos de percarditis),  y el eventual compromiso hemodinámico que pueda condicionar. Permite además detectar la posible disfunción ventricular en caso de afectación miocárdica^2,5. Puede ser realizada por el cardiólogo o el médico intensivista.

Tomografía Axial Computarizada y Resonancia Magnética

La tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM) son estudios opcionales. Se recomienda en casos en los que se necesite definir las características morfológicas, el engrosamiento pericárdico así como para comprobar el tamaño y la extensión del derrame pericárdico simple o complejo. La TAC es más útil para definir imágenes de calcificación y la RM para definir inflamación, pequeñas cantidades de derrame y adherencias pericárdicas^1,3.

Pericardiocentesis

La pericardiocentesis tiene utilidad tanto diagnóstica como terapéutica, guiada por ecocardiografía es más segura y puede ser realizada en la cama del paciente. Indicaciones:

➢      Pacientes con derrame sintomático y evidencia de taponamiento cardiaco

➢      Alta sospecha etiológica y el diagnóstico no se pueda realizar por otro medio (origen neoplásico, tuberculoso o purulento).

➢      Derrame pericárdico moderado a severo sin compromiso hemodinámico y sin respuesta al tratamiento médico.

Permite realizar análisis microbiológico y citológico del líquido para la clasificación etiopatogénica incluyendo PCR para el diagnóstico de tuberculosis. Se podrá realizar en los casos de: taponamiento cardiaco; derrame severo, recurrente o refractario a tratamiento médico; o cuando exista sospecha de etiología específica (no viral o idiopática) y el análisis pueda ser de ayuda en el proceso diagnóstico^4,8,9.

Estudios recientes demuestran que el rendimiento diagnóstico del estudio del liquido pericárdico es muy bajo, por lo cual cuando no se haya llegado a un  diagnostico, se recomienda la ventana pericárdica con toma de biopsia de pericardio, mejorando así el rendimiento diagnóstico. La ventana pericárdica la realiza el cirujano.

   VI.   Tratamiento

La primera medida terapéutica recomendada en el tratamiento de la pericarditis aguda es la restricción de la actividad física, con reposo relativo hasta la resolución de los síntomas y la normalización de las cifras de PCR^1–3. El tratamiento farmacológico de la pericarditis aguda idiopática o vírica se resume en la tabla 2.

Tabla 2: Tratamiento farmacológico de la pericarditis aguda idiopática o vírica                      Dosis
Ibuprofeno	600 mg cada 8h x 1-2 semanas	Reducción de dosis 200-400 mg cada 1-2 semanas
Ácido acetil salicílico	750-1.000 mg  cada 8 horas 1-2 semanas	Reducción de dosis 250-500 mg cada 1-2 semanas
Colchicina	0,5 mg/12 h (≥70 kg) 3 meses	Puede considerarse reducción 0,5 mg cada dos días (<70 kg) o 0,5 mg una vez al día (≥70 kg) en las últimas semanas

Los glucocorticoides sólo deben usarse,  para el tratamiento inicial de la pericarditis aguda,  en pacientes con contraindicaciones para los AINE, o para indicaciones específicas (es decir, enfermedades inflamatorias sistémicas, embarazo⁸).

Los glucocorticoides son el tratamiento de segunda línea para aquellos pacientes sin respuesta al tratamiento con AINE o  ASA.

La colchicina tradicionalmente se ha indicado en casos  de pericarditis recurrente; sin embargo,  algunos estudios demuestran su utilidad como manejo de primera línea, en asocio con AINES, para prevenir recurrencias.  En pacientes con pericarditis asociada a  cronificación y recurrencias,  es preferible  el uso de dosis bajas a moderadas de prednisona (0,2-0,5 mg/kg/día o equivalente), que se mantendrán durante varias semanas y se retirarán de forma progresiva tras la remisión del cuadro clínico⁸ , asociadas a colchicina. 

Después de la resolución de los síntomas, se baja la dosis del agente antiinflamatorio semanalmente, en un intento de reducir la tasa de recurrencia posterior, pero la  colchicina se continúa al menos por tres meses^7,8.

Criterios de hospitalización  en pacientes con pericarditis:

1. Pericarditis asociada a derrame moderado o severo
2. Pericarditis en paciente inmunosuprimido
3. Pericarditis en paciente anticoagulado
5. Pericarditis asociada a troponina + (se trata de miopericarditis)
6. Sospecha de etiologia diferente a viral o idiopática (Ej. TB, Neoplasia)

Referencias bibliográficas

1.    LeWinter MM. Acute Pericarditis. N Engl J Med. 2014. doi:10.1056/NEJMcp1404070

2. Solomon CG, LeWinter MM. Acute Pericarditis. N Engl J Med. 2014. doi:10.1056/NEJMcp1404070

3.   Khandaker MH, Espinosa RE, Nishimura RA, et al. Pericardial disease: Diagnosis and management. In: Mayo Clinic Proceedings. ; 2010. doi:10.4065/mcp.2010.0046

4. Imazio M, Gaita F. Acute and Recurrent Pericarditis. Cardiol Clin. 2017. doi:10.1016/j.ccl.2017.07.004

5. Peláez ED, Martín-García AC, Sánchez PL. Pericarditis aguda. Med. 2017. doi:10.1016/j.med.2017.10.019

6.        Guindo J. Comentarios a la guía ESC 2015 sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. Un informe del Grupo de Trabajo del Comité de Guías de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Española Cardiol. 2015;68(12):1068-1074. doi:10.1016/j.recesp.2015.11.002

7.        Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis: Results of the COlchicine for acute PEricarditis (COPE) trial. Circulation. 2005. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.542738

8.        Lilly LS. Treatment of acute and recurrent idiopathic pericarditis. Circulation. 2013. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.066365

9.        Secretaría de Salud. Diagnóstico y Tratamiento de la Pericarditis en el Adulto. Guía Práctica Clin.:1-13.