Hipertensión arterial, lo que todo médico debe saber

(Actualización  GUIA ISH/ AHA/ 2020)

¿Cómo se diagnóstica la Hipertensión Arterial (HTA)?

En el consultorio: 
- TA ≥ a 140/90 mmHg (2 a 3 visitas con un intervalo de tiempo de 1 a 4 semanas)
- El diagnóstico puede ser realizado en una única visita al consultorio si encontramos una TA ≥ 180/110 mmHg y el paciente tiene enfermedad cardiovascular.

Con MAPA o MCPA: 
- TA ≥ a 130/ 80 mmHg (cifras promedio en 24 horas) en MAPA (ABPM)
- TA ≥ a 135/85 mmHg (cifras promedio en 24 horas) en MCPA (HBPM)

HTA aislada:
-TAS ≥ 140 con TAD < de 90 mmHg (común en individuos jóvenes y adultos mayores)

La técnica recomendada para toma de la PA en consultorio es el  método automático.

Se ha definido que todo paciente que tenga 2 de 3 tomas (durante el mismo dia)  de presión arterial en el consultorio ≥ 180/110mmHg  debe recibir manejo farmacológico combinado de inmediato (no necesariamente hospitalizado, si no hay lesión aguda de órgano blanco).

Se considera que todo paciente que tenga 2 de 3 tomas de presión arterial ≥ 160/100mmHg y haya lesión de órgano blanco (enfermedad renal crónica/microalbuminuria, retinopatía hipertensiva III-IV, HVI) o es diabético, es un  hipertenso en estadío 2 y requiere manejo farmacológico inmediato, preferiblemente con terapia combinada.

Cuando no haya posibilidad de realizar MAPA o MCPA,  si la presión arterial en consultorio es ≥ 140/90mmHg, citamos al paciente en 1 a 4 semanas (según el caso)  y en el mismo brazo, con la misma técnica y manguito  adecuado, se toma nuevamente la TA. Si  es ≥140/90 mmHg, es diagnóstico de HTA.

¿Cuál es la causa de la HTA?

La hipertensión es un trastorno poligénico complejo. Se han identificado varias formas monogénicas de hipertensión, como el aldosteronismo remediable con glucocorticoides, el síndrome de Liddle, el síndrome de Gordon y otras, en las que las mutaciones de un solo gen, explican completamente la fisiopatología de la hipertensión, pero estos trastornos son raros. La tabulación actual de las variantes genéticas conocidas que contribuyen a la TA y a la HTA, incluye más de 25 mutaciones raras y 120 polimorfismos de nucleótidos únicos.

¿Cómo se clasifica la HTA?

TA normal < 130/85 mmHg

TA normal alta:  entre 130 -139 mmHg  la TAS y 85- 89  mmHg la TAD

HTA Grado 1: entre 140-159 mmHg la TAS y 90 - 99 la TAD

HTA estadio 2: ≥ 160/100 mmHg

¿Cuándo indicar un  MAPA o un MCPA?

Se indica un  MAPA o una MCPA (MAPA o ABPM: Ambulatory Blood Pressure Monitoring. MCPA o HBPM: Home Blood Pressure Monitoring),  si la toma de TA más baja en el consultorio (2 o 3 en reposo) es ≥ 140/90mmHg.  También se indican  en casos de sospecha de HTA enmascarda; es decir, si las tomas son < 140/90mmHg pero hay evidencia de dao de órgano blanco (hipertrofia ventricular izquierda HVI, microalbuminuria, despuración menor de 60ml/min, retinopatia hipertensiva III-IV).

Todo paciente diabético no hipertenso debe tener al menos cada dos años, un MAPA. Así mismo todo paciente presión arterial elevada, debe tener un MAPA, al menos una vez al año.

¿Cómo se hace el MCPA?

Para la monitoría en casa de la presión arterial (MCPA)   se puede utilizar un equipo automático, semiautomático, o manual estandarizado, de posición en el brazo (Nunca en la muñeca) y con la medida del brazalete adecuada para el paciente. Se deben tomar dos (2) registros de  TA (uno entre las 7am y las 10am y otro entre las 7pm y las 10pm) durante 4  a  7 días, desechando las dos tomas del primer día. Se promedian las tomas realizadas y si son ≥ 135/85 es HTA.

Valores de referencia para MAPA

Se considera el diagnósticos de HTA en  MAPA cuando la PA PROMEDIO 24 h  es ≥130/80; PROMEDIO DÍA: ≥ 135/85; PROMEDIO NOCHE: ≥ 120/70. El diagnóstico de fenómeno de bata blanca y de HTA enmascarada se establecen, ya sea con MCPA o  MAPA.

¿Cuándo tratar la HTA?

A todos los pacientes se les indica la adopción de hábitos de estilo de vida saludables. 
En HTA grado 1 se indica el manejo farmacológico SOLO en pacientes de alto riesgo cardiovascular  o en aquellos con enfermedad renal crónica (ERC), enfermedad cardiovascular, diabetes o  en pacientes con daño de órgano blanco por HTA. 

En  HTA grupo 2, se  recomienda inicio de tratamiento farmacológico dual de inmediato. 

La meta de TA en personas <  65 años de edad es < 130/80 mmHg, si la toleran ( pero >120/70 mmHg) 
La meta de TA en personas ≥  65 años de edad es < 140 /90 mmHg, si la toleran (se deben individualizar las metas  teniendo en cuenta la tolerancia de los medicamentos, la fragilidad e independencia del individuo)

¿Cuáles son las recomendaciones para tomar la TA?

•   Evite fumar, tomar bebidas con cafeína o hacer ejercicio dentro de los 30 minutos antes de las mediciones de TA.

•   Asegurar ≥5 min de descanso tranquilo antes de las mediciones de TA.

•  Sentarse correctamente:  espalda recta y apoyada.

•   Coloque con los pies planos sobre el piso y las piernas sin cruzar.

•   Mantenga el brazo apoyado sobre una superficie plana (como una mesa), con la parte superior del brazo al nivel del corazón.

•  La parte inferior del brazalete debe colocarse directamente encima de la fosa antecubital (flexión del codo).

¿Qué es HTA de bata blanca, Efecto de bata blanca, HTA enmascarada?

La hipertensión de bata blanca se caracteriza por TA elevada  en el consultorio, pero lecturas normales cuando se mide por fuera con  MAPA o MCPA. Se observa entre un 10 a 30% de los casos.

El efecto de bata blanca  es considerado clínicamente  significativo cuando la TAS/ TAD en el consultorio es  20/10 mm Hg más altos, que en casa.   

La hipertensión enmascarada se caracteriza por cifras de TA normales en el consultorio, pero elevadas  por fuera (casa o trabajo) evidentes con MAPA o MCPA.  Se presenta en un 10 a 15% de pacientes atendidos.

En pacientes diagnosticados y  tratados por HTA existen dos (2) términos: 1. Efecto de bata blanca: esto es, HTA No Controlada en consultorio, pero hallazgo de cifras de TA normales (HTA controlada) por fuera del consultorio  y  2.Hipertensión no controlada enmascarada: esto es, una HTA aparentemente controlada al medir la TA en el consultorio, pero cifras elevadas de TA (una HTA no controlada), por fuera del ambiente hospitalario o de salud.

La hipertensión enmascarada y la hipertensión no controlada enmascarada se asocia con una mayor prevalencia de daño de órganos diana, riesgo de ACV y mortalidad en comparación con individuos normotensos y con HTA de  bata blanca.

¿Qué es la HTA Secundaria?

Es aquella HTA donde se puede identificar una causa específica y remediable. Esto se da  aproximadamente  el 10% de los pacientes adultos con hipertensión. Si se diagnostica y trata correctamente la causa, los pacientes con hipertensión secundaria pueden curarse o experimentar una mejoría marcada en el control de la TA, con reducción del riesgo de ECV.

Por lo anterior, todo nuevo paciente con hipertensión debe someterse a un cribado con antecedentes, exploración física y laboratorio, antes del inicio del tratamiento.

¿En quienes se sospecha HTA secundaria?

En personas hipertensas jóvenes (< 30 años) y en individuos cuya HTA aparece (o se empeora) después de los 70 años de edad.

¿Qué es la HTA renovascular?

Se refiere a la estenosis de las arterias renales. El origen aterosclerótico es la causa más común  (90%), mientras que la displasia fibromuscular es menos prevalente y tiende a ocurrir en pacientes más jóvenes y saludables.

¿Cuáles son las causas más frecuentes de HTA secundaria?

Son el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHOS) 25 a 50%, Enfermedad renovascular 5 a 34 %, hiperaldosteronismo primario 8 a 20 %.  Otras causas son la enfermedad parenquimatosa renal, inducida por drogas o alcohol,  feocromocitoma (solo 0.1 a 0.6 %, pero irónicamente es la que se busca más frecuencia), síndrome de Cushing, hipotiroidismo, hipertiroidismo, coartación aórtica (0.1%), hiperparatiroidismo primario, hiperplasia supra adrenal congénita, acromegalia y síndromes de exceso de mineralocorticoides (diferentes al hiperaldosteronismo primario).

¿Qué medicamentos pueden  estar relacionados con HTA?

Antidepresivos, antipsicoticos atípicos (clozapina, olanzepina), anfetaminas, descongestionantes nasales (Ej. efedrina, pseusoefedrina, nafazolina), medicamentos naturales (Ej. Hierba de San Juan, Yohimbina), cafeína (principalmente en bebidas estimulantes), anticonceptivos orales, AINES, drogas recreacionales (Ej. Cocaína).

¿Iniciamos  con monoterapia o terapia combinada?

Se debe considerar monoterapia en personas de bajo riesgo  con HTA grupo 1 o en  mayores de 80 años o adultos frágiles.

En paciente con HTA grupo 2  se recomienda el inicio de la terapia antihipertensiva con 2 agentes. No necesariamente a dosis tope y evitando combinaciones de medicamentos del mismo grupo o acción  farmacológica, como por ejemplo, iECA con ARA II, 2 betabloqueadores, etc. La excepción de esta regla lo es la combinación de diuréticos (Ej. Puede asociarse hidroclorotiazida con espironolactona).

Se recomienda el uso de iECA o ARA II combinado con un calcioantagonista no dihidropiridínico (como amlodipino), inicialmente a dosis intermedias y de acuerdo a la respuesta, llevar a dosis tope. Si no hay control de la HTA, se debe adicionar un diurético tiazídico. 

En individuos que no responden al tratamiento con los tres grupos farmacológicos anteriormente descritos (HTA resistente), se debe adicionar un antagonista del receptor mineralocorticoide (espironolactona o eplerenona).En estos casos (y en aquellos que no responden a los 4 grupos farmacológicos hasta ahora descritos) también se puede considerar adicionar un betabloqueante o  Clónidina  o Doxazosina o Amiloride..

En pacientes hipertensos, despues de una ACV, o muy ancianos o con falla cardiaca indicipiente o con intolerancia a calcioantagonistas, se puede iniciar terapia dual directa con iECA o ARA II + diurético tiazídico.

Se recomienda precaución al iniciar la farmacoterapia antihipertensiva con 2 medicamentos en adultos mayores por riesgo de hipotensión sostenida  o hipotensión Ortostática.

El enfoque escalonado, definido por el inicio del tratamiento farmacológico antihipertensivo con un único agente seguido de la titulación secuencial de la dosis y la adición de otros agentes,  es razonable en personas muy ancianas o en riesgo o que tienen antecedentes de hipotensión o efectos secundarios asociados a medicamentos.

¿Hay diferencias étnicas o raciales en el tratamiento?

En los afrodescendientes, los diuréticos tiazídicos y calcioantagonistas  son más efectivos para reducir la  TA comparados con los Betabloqueadores. Los inhibidores de RAS se recomiendan en pacientes afrodescendientes con hipertensión, diabetes  y  CON  nefropatía, pero no ofrecen ninguna ventaja con respecto a los diuréticos o calcioantagonistas en pacientes hipertensos con diabetes SIN  nefropatía o insuficiencia cardíaca.

En afrodescendientes se sugiere iniciar manejo dual con  iECA o ARA II + calcioantagonista  o  calcioantagonista + diurético tiazídico.  

¿Es la espironolactona un diurético “ahorrador de potasio” o un antihipertensivo?

Se identifica a los antagonistas de la Aldosterona como el 4to antihipertensivo, dado que hasta un 10% de los pacientes con HTA resistente cursan con aldosteronismo primario, pero también hasta un 30% de los sujetos que toman medicaciones que bloquean el sistema RAA (Renina Angiotensina Aldosterona) presentan un escape de aldosterona que responde muy bien a estos fármacos. Producen una reducción adicional de 16-20 mmHg en la presión sistólica. La dosis para el eplerenone o la espironolactona está entre los 25-100mg al día.  Deben evitarse en pacientes con insuficiencia renal (creatinina > 2,5, depuración menor de 30mL/min) o con potasio elevado (generalmente > de 5). Su efecto diurético es pobre, por tanto si usted busca una verdadera diuresis debe considerar el uso de diuréticos de asa o tiazídicos.

¿Qué antihipertensivos se recomiendan durante el embarazo?

Para uso intavenoso en casos de urgencia, se recomienda el labetalol.  En pacientes estables, el más recomendado es la Nifedipina. También pueden usarse Metildopa e hidralazina.

¿Qué significa HTA resistente, Pesudoresistencia, HTA mal controlada y  HTA  refractaria?

La HTA resistente no es sinónimo de la HTA mal controlada.  HTA resistente se define como la falla para conseguir la meta de presión arterial con un mínimo de 3 medicaciones antihipertensivas a la dosis máxima tolerada, 1 de los cuales debe ser un diurético.

HTA resistente controlada se define como estar en la meta de presión arterial con un mínimo de 4 medicaciones antihipertensivas, 1 de los cuales debe ser un diurético.

HTA refractaria es la falla para conseguir la meta de presión arterial con un mínimo de 4 medicaciones antihipertensivas a la dosis máxima tolerada (con o sin diurético incluido) (se requieren mínimo 5 medicamentos a dosis máxima tolerada para lograr el control de la HTA).

Pseudoresistencia se define como la falla en el control de la presión arterial en un sujeto que recibe un tratamiento adecuado y que no tiene HTA resistente, es decir, se pueden establecer unas posibles causas como son: Inadecuada técnica en la toma de la presión arterial, el concepto de fenómeno de bata blanca, la presencia de arterias calcificadas, la no adherencia farmacológica (el paciente oculta la falta en la toma de medicaciones), la inadecuada prescripción del fármaco, la polifarmacia con interacciones medicamentosas.

Las personas que desarrollan una HTA resistente generalmente son de edad avanzada, obesos, fumadores, con inadecuado consumo de sal, con enfermedad renal crónica, diabéticos, consumo exagerado de alcohol, o que utilizan medicaciones que alteran la presión arterial como los AINE, descongestionantes nasales, anorexígenos, anticonceptivos, esteroides e incluso el Ginseng.

 ¿Qué hay de las Urgencias y Emergencias Hipertensivas?

Las emergencias hipertensivas se definen como elevaciones severas de la TA (> 180/120 mm Hg) asociadas con evidencia de daño de órgano blanco, nuevo o empeoramiento.

Los ejemplos de daño a órgano blanco incluyen encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracerebral, accidente cerebrovascular isquémico agudo, infarto de miocardio, insuficiencia VI aguda con edema pulmonar, angina de pecho inestable, aneurisma disecante de aorta, insuficiencia renal aguda y eclampsia. En general, se desaconseja el uso de la terapia oral para las emergencias hipertensivas.

Por el contrario, las urgencias hipertensivas son situaciones asociadas con la elevación severa de la TA en pacientes estables, sin cambios agudos o inminentes en el daño o la disfunción de órganos blanco. Muchos de estos pacientes  han abandonado su tratamiento por no  estar  de acuerdo con la terapia, y no tienen evidencia clínica o de laboratorio de daño agudo de órganos blanco. Estos pacientes  NO tienen una emergencia hipertensiva y se tratan mediante el reinicio o intensificación de la tratamiento antihipertensivo oral, como también el tratamiento de la ansiedad, según corresponda. No tienen indicación para reducción inmediata de la TA en el servicio de urgencias u hospitalización.

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Bueno, estudiantes y residentes Uni Simón Bolívar, a brillar en la rotación!