Infarto Agudo de Miocardio con elevación del ST. Puntos clave de la Guia AHA/ACC 2017

Hernán Calvo. Cardiólogo. Clínica de la Costa. Barranquilla. Colombia.

1. Se definen mejor las presentaciones con ECG atípico, incluyendo cualquier tipo de bloqueo de rama, como indicación de tratamiento de reperfusión.

2. En Paro cardiaco, para la hipotermia terapéutica hospitalaria, se sugiere un control de temperatura mediante enfriamiento controlado (32-36 ºC).

3. Se redefine el “primer contacto médico” (PCM) como el momento en el que el paciente es atendido por un MD  capaz de realizar  e interpretar un ECG y tomar las medidas iniciales necesarias.

4. La angioplastia primaria (AP) es recomendada en todos los casos en los que esta puede realizarse en menos de 120 minutos.

5. Únicamente si se estima que el tiempo “diagnóstico de IAM ST-paso de guía” es > 120 minutos, se debe administrar fibrinólisis (lo antes posible: objetivo < 10 minutos).

6. La dosis de Tenecteplase debe reducirse a la mitad en pacientes ≥ 75 años.

7. Tras una fibrinólisis exitosa se debe realizar una coronariografía rutinaria entre 2 y 24 horas tras la fibrinólisis.

8. Se eliminan los términos “puerta-balón” y “puerta-puerta” que realmente eran confusos.

9. En pacientes con > 12 horas desde el inicio de los síntomas la fibrinólisis no está recomendada y debe realizarse AP en todos los pacientes (incluso en asintomáticos) entre las 12 y 48 horas y, después de las 48 horas, solo si existen síntomas, inestabilidad hemodinámica o eléctrica.

En el resto de los pacientes con > 48 horas de evolución debe realizarse una coronariografía pero no una intervención rutinaria.

10. Para la AP  se recomienda con más fuerza el acceso radial y siempre implante de  stents medicados (farmacoactivos).

11. Se desaconseja la tromboaspiración rutinaria.

12. Se propone el tratamiento de lesiones en las arterias no responsables antes del alta hospitalaria.

13. Se insiste en  la dilatación de otros vasos en los pacientes con IAMEST en shock cardiogénico, AUNQUE un estudio aleatorizado muy reciente desaconseja esta estrategia.

14. No se recomienda el uso rutinario de balón de contrapulsación en pacientes en shock.

15. Se aconseja la heparina no fraccionada durante la AP; como alternativa, la enoxaparina.

16. Bivalirudina baja su nivel de recomendación.

17. Ticagrelor y Prasugrel son recomendados como tratamiento antiagregante de primera línea. Clopidogrel sólo si aquellos no están disponibles o están contraindicados.

18. Se incluyen implicaciones en los pacientes con coronarias normales (MINOCA) y de aquellos que requieren anticoagulación oral.

19. Se sugiere el uso de fármacos antialdosterónicos en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección ≤ 40 %.

20. Se recomienda implante de CDI  para la prevención primaria de muerte súbita  en pacientes NYHA II–III y FEVI ≤ 35 % transcurridas ≥ 6 semanas del infarto.

21. El ecocardiograma es un estudio rutinario básico, pero  también entra en juego el valor de la resonancia magnética en casos seleccionados.

22. Se aconseja el alta precoz (48-72 horas) para pacientes de bajo riesgo cuando se pueda organizar un seguimiento adecuado.

23. Tras el alta se refuerzan las recomendaciones de rehabilitación cardiaca y terapias para dejar de fumar.

24. Se aconseja mantener la doble antiagregación durante 1 año aunque se abre la posibilidad prolongar el tratamiento con ticagrelor durante 3 años en pacientes seleccionados atendiendo a su riesgo de sangrado.

25. Se recomienda como objetivo un LDL < 70 mg/dl (o  una reducción > 50 % en pacientes con LDLbasal entre 70 y 135 mg/dl). Si no es posible con estatinas solas, debe adicionarse  ezetimibe o considerar inhibidores PCSK9 (Evolocumab)

26. Entra en juego la polipíldora para mejorar la adherencia al tratamiento.