Prevención secundaria despues de la cirugía de revascularización miocárdica

Resumen realizado a partir del documento de: Kulik A, Ruel M, Jneid H, Ferguson TB, et al. Circulation. 2015;131.          

Como de costumbre, al grano:

1.        Recomendaciones de terapia antiplaquetaria

a.        Se recomienda el uso preoperatorio del AAS (ácido acetil salicílico) y dentro de las 6 horas postoperatorias de CABG en dosis de 81 a 325mg al día. Y continuar indefinidamente (Recom I NE: A). En intolerancia a AAS o alergia, se recomienda continuar con clopidogrel 75 mg al día indefinido (Recom IIa NE: C)

b.        En cirugía fuera de bomba (Off-pump) debería administrarse antiagregación dual con AAS mas clopidogrel por al menos 1 año para disminuir la oclusión  del puente (Recom I NE: A). En pacientes sin un síndrome coronario agudo reciente y off-pump CABG no tienen un beneficio real establecido el seguir con antiagregación dual (Recom IIb NE: A)

c.        En síndrome coronario agudo después de CABG, se recomienda continuar antiagregación dual con AAS mas prasugrel o ticagrelor (preferible a clopidogrel) por al menos 1 año, aunque no haya mucha evidencia de esto (Recom IIa NE: B)

d.        Si se decide dejar un solo antiagregante plaquetario después de CABG, es razonable considerar dosis altas de aspirina (325mg al día) sobre las dosis bajas aunque su beneficio no está bien establecido (Recom: IIa NE: A)

2.        Recomendaciones en antitrombóticos:

a.        No se recomienda el uso de warfarina o algún nuevo anticoagulante (NOACs) para mantener abiertos los puentes (Recom III NE: A) y si no existe alguna indicación específica para mantener la anticoagulación.

3.        Recomendaciones en uso de hipolipemiantes:

a.        Si no hay contraindicación, todos los pacientes deben recibir estatinas, iniciando en el preoperatorio y tan pronto después de la cirugía (Recom: I NE: A) por tiempo indefinido.

b.        Se recomienda estatinas de alta intensidad (Atorvastatina 40-80mg al día/Rosuvastatina 20-40mg al día) después de CABG (Recom I NE: A) en menores de 75 años.

c.        Se recomienda estatinas de moderada intensidad después de CABG (Recom I NE: A) en mayores de 75 años o intolerancia a dosis altas.

4.        Recomendaciones en uso de betabloqueadores:

a.        Se recomienda el uso de betabloqueadores perioperatorios para disminuir la fibrilación auricular postoperatoria iniciándolos antes de la cirugía idealmente y si no están contraindicados (Recom: I NE: A)

b.        Después de CABG e historia de infarto de miocardio deberían prescribirse betabloqueadores (Recom: I NE: A)

c.      En disfunción ventricular izquierda debería recibir metoprolol succinato, bisoprolol, o carvedilol (Recom: I NE: B)

d.      Para el manejo post CABG de hipertensión sin indicación precisa para betabloqueador (sin disfunción ventricular izquierda, infarto o arritmias), podrían considerarse los betabloqueadores pero teniendo en cuenta que hay otros medicamentos más efectivos (Recom IIb NE: B)

5.        Recomendaciones en manejo antihipertensivo:

a. Deberían usarse betabloqueadores tan pronto después de CABG para reducir el riesgo de fibrilación auricular postoperatoria y facilitar el control de la presión arterial (Recom: I NE: A)

b.  Los IECAs deberían administrarse después de la cirugía en pacientes con IM reciente, disfunción ventricular, diabetes mellitus, o enfermedad renal crónica pero considerando el momento y dosis de inicio para no afectar la función renal (Recom: I NE: B), si no se cumplen esas condiciones clínicas no se recomienda su uso (Recom III NE: B)

c.    Aunque no está del todo claro, se recomienda una meta de control de la presión arterial < 140/85mmHg (Recom: IIa NE: B)

d.    Después del uso de betabloqueadores e IECAs, si se requieren otros antihipertensivos para llegar a la meta, se podrían considerar los calcioantagonistas o los diuréticos (Recom: IIa NE: B)

e.  En post CABG sin infarto previo o disfunción ventricular izquierda, que requieran manejo antihipertensivo, se recomienda otros medicamentos diferentes a los betabloqueadores (Recom: IIb NE: B)

6.        Recomendaciones en pacientes con infarto previo o disfunción ventricular izquierda:

a.        Se recomiendan los betabloqueadores (Metoprolol succinato, bisoprolol, carvedilol) en post CABG con FEVI < 40%, falla cardiaca o infarto previo (Recom: I NE: A)

b.        Se recomiendan los IECAs o ARA-2 en post CABG con FEVI < 40%, falla cardiaca o infarto previo (Recom: I NE: B)

c.        Se recomienda agregar al manejo betabloqueador e IECAs el bloqueador de aldosterona en pacientes con FEVI < 35% y NYHA II-IV (idealmente eplerenone) (Recom IIa NE: B)

d.        Entre los pacientes post CABG completa con FEVI < 35%, no se recomienda cardiodesfibrilador implantable (CDI) para la prevención de muerte súbita cardiaca después de 3 meses postoperatorios y el manejo médico completo (Recom: III NE: A)

7.        Recomendaciones en diabetes mellitus:

a.        Tratar de llevar a HbA1c de 7% para reducir complicaciones micro y macrovasculares (Recom: IIa NE: B)

8.        Recomendaciones generales:

a.        Todos los pacientes deben dejar de fumar (Recom I NE: A)

b.        Todos deben iniciar la rehabilitación cardiaca temprana y en la fase hospitalaria (Recom I NE: A)

c.        Deben recibir evaluación psiquiátrica para determinar la presencia de depresión (Recom IIa NE: B)

d.        Puede recomendarse la cirugía bariátrica en pacientes con IMC > 35 kg/m² y limitada respuesta a la pérdida de peso por métodos convencionales (Recom IIb NE: B)

e.        Recomendaciones de alimentación sin indicación específica de suplementos dietarios o multivitamínicos (Recom IIb NE: C)

f.         Vacunación anual para influenzae (Recom I NE: B)

Todo lo anterior aplica siempre que  la técnica y hemostasia logradas por el quipo quirúrgico sean óptimas.