La
rentabilidad diagnóstica de la biopsia endomiocárdica (BEM) es muy variable,
dependiendo de la experiencia de los centros y de la disponibilidad de un Patólogo experto.
TECNICA:
El
estudio lo realiza el servicio de cardiología intervencionista. Se realiza con
el paciente en supino, bajo anestesia local con lidocaína al 2% y bajo
monitorización electrocardiográfica, de la presión arterial y de la saturación arterial de oxígeno.
El
acceso más frecuente utilizado para obtener muestras de tejido endomiocárdico
es a través de la vena yugular interna derecha o vena femoral
derecha, por la facilidad de acceso al ventrículo derecho. Algunos centros
describen la técnica arterial para toma de muestras de ventrículo izquierdo.
Se utilizan biótomos guiados por a fluoroscopia para determinar el lugar
de la toma de la muestra
en el ventrículo derecho. Los estándares recomiendan obtener, entre 5 a 10 muestras de BEM, con tamaños entre 1
a 3 mm3, para optimizar la rentabilidad del
estudio anatomopatológico
(1,2,3)
COMPLICACIONES:
Las tasas de complicaciones reportadas en la literatura
son obtenidas de Centros con experiencia en BEM.
La tasa de complicaciones graves es menor del 1%. Estas
incluyen, perforación de la pared ventricular, taponamiento cardiaco y boqueo
AV (4)
El riesgo global de complicaciones menos severas es del
5.5%. Estas incluyen, arritmias ventriculares y supraventriculares, lesión
traumática sobre la válvula tricúspide, neumotórax, hemotórax y fistulas arterio-venosas.
ANALISIS DE LAS
MUESTRAS:
Incluso
en centros que cumplen todos los requisitos, la sensibilidad de la BEM para el
diagnóstico de la mayoría de las miocardiopatías es relativamente bajo, dado que, en muchas ocasiones las alteraciones anatomopatológicas de la miocardiopatía
son parcheadas (sarcoidosis, miocarditis, miocardiopatía arritmogénica del
ventrículo derecho) o de que, en la fase terminal de muchas miocardiopatías,
existe una sustitución del miocardio por fibrosis que hace que los resultados
puedan ser inespecíficos.
Antes
de realizar la BEM se debe preparar una estrategia conjunta con clínicos y
patólogos para garantizar una adecuada rentabilidad del estudio.
Las muestras
deben ser fijadas por el Patólogo, dependiendo del estudio posterior que
queramos realizar: estudio convencional con microscopia óptica, necesidad de
estudio con microscopio electrónico como en los casos de diversas
miocardiopatías de depósito, rechazo del injerto (trasplante cardíaco) o miocarditis
viral.
Para estudios más complejos
(Ej. PCR tisular,
estudios de la cadena respiratoria en la miocardiopatía
mitocondrial, estudios moleculares, inmunohistoquímica o inmunofluorescencia)
se requiere que parte de las muestras sean congeladas.
En
todos los casos de sospecha de miocarditis, se deben analizar las muestras de
tejido del VD o VI mediante: Histología, Inmunohistoquímica y PCR en BEM y en
sangre.
La
histología de la inflamación miocárdica se definió inicialmente de forma
cualitativa a través de los criterios de Dallas (presencia de infiltrados
inflamatorios en el miocardio asociados a degeneración miocitaria y necrosis de
causa no isquémica), pero la adición de criterios inmunohistoquímicos aumentó
la sensibilidad de la BEM en el diagnóstico de miocarditis (5)
Se
deben diferenciar las células inflamatorias específicas mediante la
diferenciación de clusters (CD). Las
células B son positivas para CD20 y todas las células T son positivas para CD3.
Las
subpoblaciones de células T son las CD4 (colaboradoras), CD8 (supresoras) y
CD45R0 (células T activadas o de memoria) o los linfocitos citotóxicos
positivos para perforina. CD11 y CD68 corresponden a macrófagos.
Teniendo
en cuenta lo anterior, la inflamación se
puede diagnosticar (6) tomando como umbral un valor de ≥14 leucocitos/mm2, entre ellos hasta 4 monocitos /mm2 y con
detección de 7 o más Linfocitos
CD3+/mm2 y/o > 35 macrófagos CD11+ o Mac-1+/mm2.
INDICACIONES:
El
documento de consenso (7) publicado en 2007 recomienda el uso de la BEM con clase I y nivel de evidencia B, en dos
escenarios clínicos poco frecuentes:
1. Pacientes con clínica
de insuficiencia cardiaca
con compromiso hemodinámico de menos de 2 semanas de evolución con volúmenes
ventriculares normales ó aumentados.
2. Pacientes con insuficiencia cardiaca con dilatación del ventrículo izquierdo de 2 semanas
a 3 meses de evolución
asociado a arritmias ventriculares y bloqueo auriculoventricular de segundo o
tercer grado de nueva aparición.
Esta
recomendación se justifica dado que estos 2
escenarios clínicos son formas
de manifestación de miocarditis de evolución
rápida y grave, como son la miocarditis necrotizante eosinofílica y la miocarditis de células gigantes, por lo tanto es posible determinar
el pronóstico y modificar el tratamiento de estos
pacientes, con la utilización precoz
de terapia inmunosupresora,
esteroidea o el uso precoz de
dispositivos de asistencia ventricular.
Recomendaciones
IIa con nivel de evidencia C:
1. Pacientes con insuficiencia cardiaca con
dilatación del ventrículo izquierdo de más de 3 meses de evo- lución asociado a
arritmias ventriculares y bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado
de nueva aparición.
La
indicación se justifica por la posibilidad diagnóstica de sarcoidosis cardiaca
o miocarditis granulomatosa idiopática, ambas con un tratamiento específico que
mejora ostensiblemente el pronóstico.
2. Insuficiencia
cardiaca de origen incierto
asociada a dilación
ventricular de tiempo de evolución
indeterminado unido a reacción
alérgica y eosinofilia.
En estos casos
de sospecha de miocarditis eosinofílica alérgica,
con un curso en general
más benigno que la forma necrotizante de origen generalmente idiopático, el diagnóstico histológico puede ayudar a la retirada de un fármaco tóxico y
monitorizar la evolución.
3. Insuficiencia cardiaca en el contexto de posible miocardiopatía por antraciclinas.
La
BEM sigue siendo la técnica más sensible para el diagnóstico de miocardiopatía
por antraciciclinas; sin embargo su uso debe restringirse a casos seleccionados donde existan dudas
diagnósticas donde la BEM pueda cambiar el curso terapéutico.
4. Estudio de la miocardiopatía restrictiva en
la que se sospeche enfermedades infiltrativas como la sarcoidosis
o la amiloidosis o en los casos compatibles con enfermedades de depósito como
la enfermedad de Fabry, por
enfermedades metabólicas o la hemocromatosis.
5. Estudio de tumores
cardiacos.
Sólo en los casos en
que no sea posible el diagnóstico por otras técnicas o el diagnostico
histológico determine un cambio en las opciones terapéuticas y que haya una
alta probabilidad
de obtener una muestra adecuada.
5. Miocardiopatía de origen incierto en niños
Recomendaciones IIb con
nivel de evidencia C:
1.
Falla cardiaca de reciente inicio, de 2 semanas a 3 meses de duración, asociada
a dilatación del ventrículo izquierdo, sin nueva arritmia ventricular o bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado,
que responde al manejo habitual dentro de 1 a 2 semanas.
2.
Falla cardiaca de más de 3 meses de
duración asociada a dilatación del ventrículo izquierdo, sin nueva arritmia ventricular o bloqueo cardíaco de
segundo o tercer grado, que responda atención habitual dentro de 1 a 2 semanas
3.
Insuficiencia cardiaca asociada con
cardiomiopatía hipertrófica inexplicada.
12
Sospecha de cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho.
13
Arritmias ventriculares no explicadas.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Richardson PJ. King’s
endomyocardial bioptome. Lancet 1974;
1:660–661.
2. KawaI C, KI,
Taura Y. New endomyocardial biopsy catheter for the left ventricle. Am J Cardiol.
1977;40:63–65.
3. Anderson JL, marshaLL HW. The femoral venous approach to
endomyocardial biopsy: comparison with internal jugular and transarterial approaches. Am J Cardiol. 1984;53:833–837
5. Richardson
P, MacKenna W, et al. Report of de 1995 World Health Organization/international
society and Federation of Cardiology Task Force on the definition and classification of cardiomyopathies.
Circulation. 1996;93, 841-2
6. Caforio
AL, Pankuwiet S, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis,
management and therapy of myocarditis: a position statementof the European
Society of Cardiology Working Group On Myocardial and Pericardial Disease. Eur
Heart J. 2013; 34:2636-48
7. Cooper LT, Baughman
KL, Feldman AM, et al. The role of endomyocardial biopsy in the management of
cardiovascular disease. European Heart Journal 2007; 28:3076–3093)
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