Anatomía coronaria y potencial de acción - CardioTips

CIRCULACIÓN ARTERIAL CORONARIA

Las arterias coronarias nacen en la raíz de la arteria aorta, a nivel de los senos de Valsalva:

1. Arteria Coronaria Izquierda (nace en el seno de Valsalva izquierdo), también llamada tronco común o tronco de la coronaria izquierda (TCI), mide entre 1 y 2 cm, da origen a la  arteria descendente anterior (DA) y a la arteria circunfleja (Cx)

a. Descendente anterior (recorre el surco interventricular anterior llegando al ápex).

Da ramas: Conal Izquierda (no siempre presente), Septales que  Irrigan los 2/3 anteriores del tabique interventricular y Diagonales que  irrigan la pared ventricular anterior

b. Circunfleja (recorre el surco aurículo-ventricular izquierdo para dar la vuelta al corazón). Da ramas:

Auriculares que  irriga gran parte de aurículas y tabique interauricular y Obtusas Marginales: que irriga pared lateral del ventrículo izquierdo.

2.  Coronaria derecha (CD): nace del seno de Valsalva derecho, transcurre entre arteria Pulmonar y la aurícula derecha, recorre surco auriculoventricular derecho.

Da las ramas: Conal ( que puede formar el anillo de Vieussens, al anastomasarse con la otra conal, rama de la DA). Auriculares: irrigan aurícula derecha. Arteria del nodo sinusal, ramas Marginales y arteria ventrículo- lateral (Irriga pared ínfero posterior del ventrículo izquierdo), la desdendente posterior (o interventricular posterior) que a su vez da origen a las septales (irrigan el tercio posterior del tabique interventricular) y ramas que irrigan el ventrículo derecho.

Dominancia coronaria: hablamos de dominancia izquierda o derecha en función de cual de las dos coronarias originan la arteria descendente posterior (Dp), que irriga la cara posterior del corazón. En alrededor del  80% de los casos la dominancia es derecha (La Dp la origina la CD) , entre 10 a 15% hay codominancia (derecha e izquierda) y entre 5 a 10%  hay dominancia izquierda (La Dp la origina la Cx)

CARACTERÍSTICAS DE LA CIRCULACIÓN CORONARIA:

El flujo coronario normal es de 80-100 ml/100g tejido miocárdico, pero puede incrementarse hasta 300-400 ml/100 g.

Diferencia arterio-venosa de O2 es del 75 % (mientras que en el resto del organismo es del 25 %). Lo que da lugar a un mecanismo de escasas posibilidades de compensación ante un aumento de la demanda de oxígeno.

El flujo coronario es fundamentalmente durante la diástole.

Hay 2 tipos de vasos coronarios:

a. De conductancia (grandes troncos y ramas) de localización epicárdica.

b. De resistencia, intramiocárdicos.

FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL FLUJO CORONARIO:

Mecánicos: flujo coronario = TAs aórtica /R distales

Regulación neurohormonal: los receptores α (vasoconstricción) predominan levemente sobre los β (vasodilatación)

Autorregulación local: el descenso de la PO2 genera adenosina que es un vasodilatador coronario.

Tips

*Zona subendocárdica: la más sensible y la primera en afectarse si hay hipoxia.

*El principal determinante de la resistencia vascular coronaria (y por tanto del flujo coronario) es el requerimiento de oxígeno.

ANATOMÍA DEL SISTEMA DE CONDUCCIÓN

1. Nodo Sinusal   (o de KEITH-FLACK): situado en la pared posterior de la aurícula derecha, en la desembocadura de la vena cava superior. Está irrigado por la coronaria derecha en un 60% de los casos.

2. Vias Internodales: de Bachmann (anterior), de Wenkebach (medio) y de Thorel (posterior). No está clara su existencia, excepto el haz interauricular que transmite los impulsos de la aurícula derecha a la izquierda (también llamado Bachmann).

3. Nodo Aurículo-Ventricular  (o de ASCHOFF-TAWARA): en el tabique interauricular, por encima del anillo tricuspídeo. Irrigado por la coronaria derecha en un 90% de individuos. Retrasa la conducción unos 80 msegs (conducción decremental).

4. Haz de His: Irrigacion dual dada  por ramas de coronaria derecha y descendente anterior. Se compone de dos ramas, derecha e izquierda, dando lugar más distalmente al Sistema de His-Purkinje.

5. Haces anómalos: causan  síndromes de Preexcitación:

a. Haz de Kent (Sindrome Wolff-Parkinson-White): comunica aurícula y ventrículo.

b. Haz de James (Síndrome de Lown-Ganong-Levine): cortocircuito aurículo-nodal.

c. Fibras de Mahaim: comunican el haz de His con el tabique interventricular.

FISIOLOGÍA

TIPS

• El ventrículo obtiene energía del metabolismo aerobio mediante ácidos grasos libres (durante el ayuno) o de la glucosa (post-prandrial).

• Cuando aumenta o disminuye la frecuencia cardíaca disminuye o aumenta (respectivamente) sobretodo la duración de la fase de diástole (la duración de la sístole se mantiene bastante estable).

• El miocardio ventricular recibe irrigación, sobretodo durante la diástole.

POTENCIAL DE ACCIÓN TRANSMEMBRANA

 En estado de reposo, el interior de la célula miocárdica es más negativa eléctricamente que el exterior, creando un potencial de membrana de unos –80 a –100 mV. Este

estado, se mantiene gracias a la bomba de Na+-K+ ATP-asa dependiente, que extrae de la célula 3 iones de Na+ e incorpora 2 de K+. De esta manera, el interior de la célula está muy concentrado de K+, mientras que el exterior lo está de Na+.

• El valor del potencial de membrana en reposo es muy próximo al obtenido para el potasio con la ecuación de Nerst.

• La célula miocárdica tiene la capacidad de irse despolarizando lentamente hasta llegar a un umbral de –60 mV, que desencadena la despolarización de la membrana. La célula puede llegar a este umbral espontáneamente o por transmisión de la despolarización de otras células adyacentes.

Cuando la membrana celular llega a los –60 mV, se desencadena la cascada de la despolarización:

Fase 0 o de despolarización rápida: se abren los canales rápidos de Na+, entrando Na+ en gran cantidad dentro de la célula, invirtiendo el potencial de membrana a positivo.

Fases 1-2 o de meseta: se mantiene el potencial ligeramente positivo por la salida de K+ y lenta entrada de Ca++ en la célula.

Fase 3 o de repolarización: el potencial de membrana se negativiza hasta unos –90 mV por la salida de K+ del interior de la célula.

Fase 4 o de despolarización lenta: es característico de las células del corazón con capacidad de autodespolarizarse. Se produce una entrada lenta de K+ al interior de la célula, que va despolarizando lentamente la membrana hasta llegar a los –60mV que disparan nuevamente el ciclo.

• Este ciclo de despolarización es más rápido o lento, según el grupo celular (el más rápido es el del nodo sinusal, por lo que es el que marca la frecuencia cardíaca). Una vez despolarizada una célula, la despolarización se transmite a todas las células con las que está en contacto. La velocidad de conducción depende de la velocidad de ascenso y amplitud de la fase 0, y el período refractario es el tiempo necesario para que las células

cardíacas se recuperen y puedan activarse de nuevo.

El período refractario, puede ser:

* ABSOLUTO (fase 0, 1, 2): no hay respuesta aunque se produzca un estímulo eléctrico.

* EFECTIVO (fase 3): hay respuesta de despolarización, pero se agota rápidamente y no se propaga.

* RELATIVO: para despolarizarse necesita de un estímulo mayor de lo normal, y ésta se propaga (respuesta local).

*FASE DE EXCITABILIDAD SUPRANORMAL (fin fase 3, lado ascendente onda T): un estímulo inferior al normal puede causar despolarizacón y propagarse. Es importante por riesgo de Fenómeno de R sobre T, que puede desencadenar una fibrilación ventricular.

Bibliografía:

1. Cardiología Ibasc Formación- MIR

2. Braunwald. Tratado de Cardiología. 8ª edición.