Estudio SHIFT: papel de la Ivabradina en la Insuficiencia cardiaca

Por: Verónica Colpas Barraza. Estudiante de Medicina. Universidad Simón Bolívar. Sede Barranquilla. 

Es un estudio de referencia sobre un enfoque novedoso en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca, demostrando que la frecuencia cardiaca elevada no sólo es un marcador de riesgo, sino también un factor de riesgo modificable con potencial para ser objetivo terapéutico en pacientes con insuficiencia cardiaca y función sistólica deprimida. 

La  ivabradina es un inhibidor específico de la corriente If en el nódulo sino-auricular, cuyo único efecto es disminuir la frecuencia cardiaca sinusal por un mecanismo distinto que los bloqueadores beta. Al igual la Ivabradina no modifica la conducción intracardiaca, la presión arterial ni la contractilidad miocárdica, ni siquiera en pacientes con depresión de la función sistólica.

Hasta el año 2010, se publicó el estudio SHIFT, financiado por Servier. Este estudio se hizo con base al Estudio BEAUTIFUL donde el estudio mencionado anteriormente demostró que una frecuencia cardiaca ≥ 70lpm se asociaba a un aumento del 34% en el riesgo de muerte cardiovascular y un incremento del 53% en las hospitalizaciones por IC,es por eso que ningún otro nuevo grupo farmacológico (como los antagonistas de la vasopresina o de la endotelial, nuevos inotrópicos, etc.) había conseguido demostrar resultados positivos añadidos a los de los fármacos clásicos, es por eso que no viendo los resultados del estudio se decidió hacer SHIFT.

En cuanto a la metodología SHIFT Incluyó a 6.558 pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, disfunción sistólica ventricular izquierda (fracción de eyección ≤ 35%) y ritmo sinusal ≥ 70lpm; su objetivó primario busca un beneficio adicional en la reducción del combinado de muerte cardiovascular o reingreso por insuficiencia cardiaca, a expensas fundamentalmente de la reducción de las hospitalizaciones por reagudización de la clínica. Los pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir ivabradina o placebo,donde fueron 3.268 de ivabradina frente a 3.290 de placebo, La dosis objetivo de ivabradina fue la misma que en el ensayo BEAUTIFUL (7,5 mg/12 h).

Se tuvieron en cuenta criterios de inclusión  y exclusión tales como,Criterios de inclusión: pacientes (hombres o mujeres con contraconcepción eficaz) de edad ≥18 años coninsuficiencia cardiaca crónicaestable de ≥4 sem y con algún ingreso hospitalario por agravamiento de la IC en el año anterior; con insuficiencia cardiaca crónicaclase II, III o IV (≥4 sem) de clasificación NYHA, en situación estable (≥4 sem); tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica optimizado y sin variaciones (≥4 sem); ritmo sinusal y frecuencia cardiaca ≥70 lpm; disfunción sistólica del VI, con FE ≤35% en los 3 meses previos y unos criterios de exclusión: infarto de miocardio reciente (≥2 meses) estimulación ventricular o auriculoventricular operativa durante un 40% o más del día; fibrilación auricular permanente o flútter; hipotensión sintomática.

Refiriéndose a los resultados La variable principal evaluada fue un combinado de muerte de origen cardiovascular e ingreso hospitalario por agravamiento de la IC , y La primera variable secundaria fue un combinado de muerte de origen cardiovascular e ingreso hospitalario por agravamiento de la IC en pacientes que recibieron al menos el 50% de la dosis objetivo de un betabloqueante en la aleatorización. Tras una mediana de seguimiento de 22,9 meses, ivabradina redujo la incidencia de la variable principal, mortalidad cardiovascular + hospitalización por agravamiento de IC: 24% ivabradina vs. 29% placebo (HR=0,82; IC95%: de 0,75 a 0,90;  donde se utilizó el uso e interpretación del cociente de riesgos instantáneos (hazard ratio) con un intervalo de confianza del 95%.

El efecto favorable de la ivabradina se produjo sobre todo a expensas de la reducción de hospitalización por agravamiento de la IC: 16% ivabradina vs. 21% placebo. Ivabradina no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad global (16% ivabradina vs. 17% placebo; HR=0,90; IC95%: de 0,80 a 1,02; p=0,092) ni sobre la mortalidad cardiovascular (14% Ivabradina vs. 15% placebo; HR=0,91; IC95%: de 0,80 a 1,03; p=0,128) pero sí disminuyó la mortalidad relacionada con la IC (3% ivabradina vs. 5% placebo; HR=0,74; IC95%: de 0,58 a 0,94; p=0,014 Todos estos resultados parecen indicar que la aportación de la ivabradina para el tratamiento de los pacientes con IC puede ser de gran interés. En efecto, según los datos del estudio SHIFT, reduce la morbimortalidad de manera significativa en pacientes con IC con disfunción sistólica, ritmo sinusal y frecuencia cardiaca ≥ 70lpm, reduce los volúmenes ventriculares, aumenta la FEVI y mejora la calidad de vida medida mediante el KCCQ. La calidad de vida relacionada con la salud fue evaluada por el Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ), una herramienta de medida de estatus funcional y calidad de vida validada y diseñada específica para la enfermedad. Los 23 puntos del cuestionario se dividen en dos grupos de puntuaciones: la puntuación de resumen clínico, que evalúa la limitación física y síntomas, y la puntuación de resumen global, que evalúa la limitación social en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. De este modo, cuanto mayor es la puntuación, mayor es la calidad de vida.

Los datos de seguridad del ensayo SHIFT han confirmado el perfil de reacciones adversas conocido de Ivabradina (bradicardia, alteraciones visuales y fibrilación auricular) así como un mayor número de pacientes con un inadecuado control de la presión arterial (7,1% ivabradina vs. 6,1% placebo) y mayor frecuencia de infarto de miocardio mortal (0,8% ivabradina vs. 0,4% placebo)

En conclusión Los resultados del estudio SHIFT proporcionan nuevas evidencias en el tratamiento de la IC sistólica, con implicaciones clínicas que nos obligan a reflexionar sobre el papel de la ivabradina en la terapia actual de la IC. El estudio SHIFT revela la importancia pronostica de la frecuencia cardiaca elevada en pacientes con IC y función sistólica deprimida no sólo como un factor de riesgo modificable, sino más bien como un objetivo terapéutico. Entonces La Ivabradina asociada al tratamiento estándar redujo la variable combinada de muerte cardiovascular o ingreso hospitalario por agravamiento de la Insuficiencia Cardiaca (24% vs. 29%), para ivabradina y placebo, respectivamente. La reducción del objetivo primario, aunque significativa desde el punto de vista estadístico, es sólo de un 18% en términos relativos y de un 5% en términos absolutos (el 29% en el grupo placebo y el 24% en el grupo ivabradina) y, además, sólo debida a la reducción de ingresos por IC (26%), ya que la mortalidad cardiovascular fue similar en ambos grupos (el 15 y el 14%, respectivamente; reducción de un 9%, no significativa). Tampoco hubo diferencias en la mortalidad total. Tras la mediana de seguimiento ivabradina redujo la incidencia de la variable principal, mortalidad cardiovascular + hospitalización por agravamiento de IC: 24% ivabradina vs. 29% placebo.

 BIBLIOGRAFÍA

1.    González Juanatey, J. R., Anguita Sánchez, M., et al. (2012). Estudio SHIFT: papel de la ivabradina en la insuficiencia cardiaca y su importancia en la práctica clínica. Recuperado 5 de mayo de 2020, de https://www.revespcardiol.org/es-estudio-shift-papel-ivabradina-insuficiencia-articulo-S1131358712700341

2.    Higueras, J. (2012). https://www.cardioteca.com/insuficiencia-cardiaca-blog/183-insuficiencia-cardiaca-ivabradina/260-estudio-shift-papel-de-la-ivabradina-en-la-insuficiencia-cardiaca-y-su-importancia-en-la-practica-clinica.html. Recuperado 5 de mayo de 2020, de Revista española de cardiologiawebsite: https://www.revespcardiol.org/es-estudio-shift-papel-ivabradina-insuficiencia-articulo-S1131358712700341

3.    Tardif JC, Ponikowski P, Kahan T; ASSOCIATE StudyInvestigators. Efficacy of theI(f) currentinhibitorivabradine in patientswithchronicstable angina receiving beta-blockertherapy: a 4-month, randomized, placebo-controlled trial. EurHeart J. 2009 Mar;30(5):540-8.